谢菲,王殊 中国实用外科杂志乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor,PT)属纤维上皮性肿瘤,相对少见,占所有乳腺肿瘤的0.3%~1.0%[1]。由于缺乏统一的组织病理学诊断标准,其定义及分类一度较为混乱。叶状肿瘤的治疗以手术为主,但安全切缘范围也存在争议。本文结合乳腺叶状肿瘤的国内外研究进展,重点阐述叶状肿瘤的诊断与手术治疗。 1 临床特点 1.1 病史及查体特征 叶状肿瘤可发生于任何年龄段女性,25~50 岁多见,男性及青春期前女性罕见。肿瘤常累及单侧乳腺,双侧受累的风险相似,双侧先后发病的比例约占1%。肿块多表现为质硬或质韧的无痛性肿块,边界清楚,卵圆形或分叶状,活动性良好,与皮肤无粘连。叶状肿瘤多隐匿起病,病史较长,数年至数十年不等,肿瘤多进展缓慢,也可见短时间内迅速增大[2-3]。较大的肿瘤(直径>10 cm)可致皮肤紧绷菲薄,并出现明显的浅表静脉扩张,肿瘤破溃和淋巴结转移者罕见。 1.2 组织病理学特点 叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质,管内型生长方式是其典型表现。肿瘤呈分叶状突入不同程度扩张延伸的管腔内,双层的上皮成分沿裂隙排列,周围绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分,形成复杂的叶状结构。 世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤分类自2003年版开始根据间质细胞的丰富程度、核分裂像、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边缘的性质等组织学特征,将叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性[4]。2012 年WHO 乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3 级[5]。 2012 年WHO 乳腺叶状肿瘤分级诊断标准[5]:(1)良性叶状肿瘤间质梭形细胞核形态一致,核分裂像罕见,常<5 个/10 HPF,在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。(2)恶性叶状肿瘤具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点,核分裂像≥10 个/10HPF。(3)当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时,诊断为交界性叶状肿瘤。值得注意的是叶状肿瘤的组织学特征是连续的,有些病例很难确切分级。但由于良性及交界性叶状肿瘤具有局部复发风险(通常不发生远处转移),而恶性叶状肿瘤远处转移和病人死亡的风险明显增加,因此,诊断恶性叶状肿瘤应具有严格的组织学标准。 1.3 影像学特征 1.3.1 彩色超声表现 叶状肿瘤直径平均大小约4~5 cm,大者直径可>40 cm。近年来由于乳腺影像学筛查的广泛应用,2~3 cm 的叶状肿瘤也较为常见。彩色超声表现多为圆形或卵圆形、边界清楚的低回声肿物,常可见分叶,肿物内部纤维分隔也较常见。快速生长的肿瘤内部可能发生梗死,彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙[6-7]。彩色多普勒超声中血流丰富者并不少见,但当出现肿物后方回声衰减伴较高的血流阻力指数时,应警惕恶性可能。 1.3.2 乳腺X线摄影表现 多表现为边缘清楚的卵圆形或分叶状高密度肿物。有时可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。也可见肿物内粗大钙化,但微小钙化少见[8-9]。 1.3.3 磁共振表现 磁共振中叶状肿瘤多表现为圆形或分叶状边缘清楚的肿块,内部信号强度不均,T1 加权像常呈低信号,T2 加权像呈高或等信号。良性叶状肿瘤增强曲线多为渐升型,恶性者可呈平台型或廓清型[10-11]。 1.4 复发转移风险 良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10% ~17% 、14% ~25% 和23%~30%[5],随着肿瘤复发次数的增多,其分级可能有所进展[12]。另有研究显示,亚裔病人的肿瘤复发风险可能更高(良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别约为10.9%、14.4%和29.6%)[13-14]。恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺(66%)、骨(28%)和脑(9%),发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。良性及交界性叶状肿瘤通常不发生远处转移。 2 诊断 叶状肿瘤首选的影像学检查方法为彩色超声。对于年龄≥30 岁的病人,可加做乳腺X 线检查。叶状肿瘤确诊依靠病理学检查,切除活检或空芯针穿刺活检均可。细针穿刺涂片对叶状肿瘤的诊断价值一直存在争议,细胞学检查可区分肿瘤的良恶性,但难以鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤。文献报道,细胞学诊断叶状肿瘤的准确率约为63%[15],而空芯针穿刺活检对于叶状肿瘤的诊断准确率则可高达99%,阳性预测值和阴性预测值分别可达93%和83%[16]。乳腺肿瘤如直径>3 cm、病人年龄>35 岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征,建议行空芯针穿刺活检[17]。 叶状肿瘤与纤维腺瘤均为纤维上皮性肿瘤,二者在临床表现及影像特征方面有相似之处,是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为15~25岁,较叶状肿瘤早,多发病灶者较叶状肿瘤常见,病程较长,多缓慢增大或无变化,自然消退或快速增大者较少见。影像学特征二者相似,但叶状肿瘤的平均直径较纤维腺瘤大。叶状肿瘤与细胞性纤维腺瘤有相似的组织学特点,叶状肿瘤中可见因明显的管内型生长及丰富的间质细胞而形成的成熟的叶状结构,间质细胞通常呈弥漫性生长,但有时也主要集中于上皮性裂隙周围。二者的鉴别在空芯针穿刺活检标本中尤其困难,因此明确诊断应完整切除肿瘤。 3 治疗 叶状肿瘤的治疗以手术为主。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm;阴性切缘不足与肿瘤复发密切相关[18]。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时,可考虑行乳腺切除,但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕,可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。叶状肿瘤主要通过血行转移,腋窝淋巴结转移发生率<5%,除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移,否则无须行腋窝淋巴结清扫。 目前,普遍认为辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效。尽管有早期研究显示当交界性或恶性叶状肿瘤存在肿瘤巨大、切缘阳性、细胞核多形性、核分裂像增多、中心坏死等特征时,放疗可能有一定疗效[18],但辅助放疗在叶状肿瘤的应用仍需谨慎。化疗药物中蒽环类药物、异环磷酰胺及铂类药物等在叶状肿瘤治疗中的研究有所报道,但均未获得化疗降低复发率或病死率的证据。叶状肿瘤中雌、孕激素受体阳性率分别约为58%和75%,但目前尚无内分泌治疗的相关证据[17]。 叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人应完善乳腺彩色超声、乳腺X 线检查及组织病理学诊断,除外远处转移后,可再次行局部扩大切除,并尽量获得更宽的阴性切缘。对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗,可参考NCCN 软组织肉瘤临床实践指南。 4 随访 叶状肿瘤易出现局部复发,复发的高峰时间段在术后2 年之内,故建议术后2 年内每6 个月随访1 次,之后每年随访1 次。彩色超声是较好的影像学随访方式,如有必要,可行乳腺X 线摄影或磁共振检查。 总之,叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤,具备一定的恶性潜能和复发转移风险,需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此,明确诊断是关键。局部扩大切除是叶状肿瘤的主要治疗方式,术后须密切随访。
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组专家共识乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性疾病,自然病程较长,确诊依据病理学检查,处理方法包括随访观察和外科干预。目前国内外对纤维腺瘤的处理方法选择标准不一,缺乏统一的诊疗规范。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组组织国内部分专家编写《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》,期望能对乳腺纤维腺瘤的诊断与治疗起到一定的指导和参考作用。 1 纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述 1.1 流行病学特征 乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,占乳腺科门诊病人的7%~13%[1],可发生于青春期后任何年龄段的女性,发病高峰年龄为15~25 岁。约25%的纤维腺瘤无症状[2],13%~20%为多发病灶[3],多发纤维腺瘤病人多有家族史[4]。纤维腺瘤病程较长,多数病变缓慢增大或无变化[5],少数可自然消退或快速增大[4-8]。 1.2 乳腺癌风险 纤维腺瘤中的上皮成分癌变风险极低,癌变率为0.12%~0.30%,且癌变者多为小叶原位癌[9-12]。经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性略增高(1.48~1.70 倍),伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人,其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人[13-18]。因此,建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。 2 诊断 纤维腺瘤的诊断主要依据触诊、彩色超声、乳腺X 线摄影检查,确诊依靠病理学检查诊断。不推荐磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。 2.1 临床特征 新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性,发病高峰年龄为15~35 岁,绝经后女性较少新发纤维腺瘤。纤维腺瘤多病程较长,伴有家族史者不少见[1-3]。纤维腺瘤触诊多为圆形或卵圆形,可有分叶,质韧、边界清楚、活动度良好的肿物,偶伴疼痛。约25%的纤维腺瘤不可触及,单纯依靠触诊诊断纤维腺瘤的准确率较低[7,19]。 2.2 影像学特点 纤维腺瘤彩色超声表现多为卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区,纵横比<1,生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化,彩色超声表现为肿物内部的无回声区。尽管依据乳腺超声诊断纤维腺瘤的敏感度和特异度均较高[20-24],仍有约25%的纤维腺瘤彩色超声所见形态不规则,甚至与乳腺癌难以鉴别。 乳腺X 线摄影中多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影,其内常可见粗大钙化。年轻女性腺体致密,肿物边缘常被正常腺体部分遮盖,故乳腺X 线摄影在纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病人,有必要行乳腺X 线检查。 2.3 穿刺活检 初步诊断为纤维腺瘤的病灶应尽量取得病理学诊断。对于影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)3 类以上的可疑纤维腺瘤,均应取得病理学诊断。推荐组织获取方法为空芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)。 3 鉴别诊断 纤维腺瘤与叶状肿瘤均为纤维上皮性肿瘤,二者在临床表现及影像学特征方面有相似之处,是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为40~50 岁,较纤维腺瘤晚,常为单发病灶,病程较长,可短期内迅速增大。快速生长的肿瘤内部可发生梗死,彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙,乳腺X 线摄影检查中可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。当肿瘤具备以上特征时,应警惕叶状肿瘤可能。CNB 有助于诊断,但由于穿刺组织量有限,明确诊断还需完整切除肿瘤。叶状肿瘤具备一定的恶性潜能和复发转移风险,治疗以局部扩大切除为主。 4 治疗方法 4.1 随访观察 通过CNB 病理学确诊后进行随访观察,医疗卫生经济学成本最低,适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人,对于年轻(35 岁以下)病人,尤其是25 岁以下病人,随访观察法乳腺癌的漏诊率极低[25]。推荐的观察频率为每6 个月1 次,推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于>35 岁的病人,推荐加入乳腺X 线摄影检查作为随访检查手段[26]。 在随访过程中发现肿瘤生长迅速时,建议结束随访观察,接受外科干预。生长迅速的标准为(满足下列1项):(1)6 个月内肿瘤最大直径增长≥20%;(2)<50 岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%;(3)≥50 岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%[27]。 4.2 外科干预 除肿瘤生长迅速外,随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此,是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。 4.2.1 切开法肿瘤切除术 切开法肿瘤切除术是直观有效的治疗方式,适用于较大的纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的病人。 4.2.2 真空辅助微创旋切术 真空辅助微创旋切术可在超声或X 线引导下进行,具有表皮创伤小、外形美观的特点,也是安全有效且耐受性良好的治疗方式[28]。该法适用于肿瘤直径≤3 cm 的病人。禁忌证包括:(1)有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病;(2)妊娠期、哺乳期;(3)有感染性疾病;(4)乳腺较小且病灶靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除;(5)乳腺假体植入术后。 5 特殊类型纤维腺瘤 5.1 少年型巨大纤维腺瘤 少年型纤维腺瘤多发生于青春期或年轻女性,多为单侧单发病灶。当肿瘤直径≥5 cm,或≥500 g,或占据单侧腺体总量的80%时,称为“少年型巨大纤维腺瘤”[29]。此型占青春期女性乳腺肿瘤的1%~8%[30],肿瘤多生长迅速,可造成双侧乳腺不对称,乳腺不适感,加重病人的心理负担[31]。确诊依据CNB 或切除活检。治疗以完整切除为主,尽量保留正常腺体组织及乳头乳晕复合体,必要时可行乳房重建。 5.2 复杂纤维腺瘤 复杂纤维腺瘤指具备以下至少1 项特征的纤维腺瘤:(1)上皮钙化;(2)乳头大汗腺化生;(3)硬化性腺病;(4)伴有直径>3 mm 的囊肿[32]。此型约占所有纤维腺瘤的16%,与非复杂纤维腺瘤相比发病年龄更大,肿瘤直径更小[33]。此型病人发生乳腺癌的风险略高于非复杂纤维腺瘤病人[18],治疗原则同非复杂纤维腺瘤。 《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》 编写委员会 参与讨论专家(按姓氏汉语拼音排序):曹旭晨,陈杏初,崔树德,段学宁,范志民,郭晓光,何建军,黄韬,蒋宏传,金锋,李波,厉红元,李晓曦刘健,刘荫华,刘运江,毛大华,唐金海,田富国,王俊鹏,王颀,王殊,王翔,薛付忠,尉承泽,余之刚,张建国,邹天宁 执笔者:王殊,谢菲
随着乳腺癌筛查理念和技术进步,导管原位癌(DCIS)的检出比例正在逐渐增高。DCIS预后良好,几乎不出现远处转移,术后主要风险在于同侧及对侧乳腺癌的复发及新发,而DCIS复发后可为浸润性癌,使远处转移风险增加。DCIS患者保乳术后接受全乳放疗大大降低了局部复发的风险,雌激素受体调节剂他莫昔芬辅助内分泌治疗的应用则使同侧及对侧乳腺癌复发及新发风险进一步降低,已被美国国立综合癌症网络(NCCN)指南作为Ⅰ类证据推荐。近期,两项关于芳香化酶抑制剂(AI)在DCIS保乳术后应用的临床研究相继被公布,使DCIS内分泌治疗的选择更加丰富,但也为临床医生的决策带来了困惑。绝经后DCIS患者保乳术后辅助内分泌治疗:AI在绝经后浸润性乳腺癌患者中的疗效优势能否重现?尽管他莫昔芬显示出一定的辅助治疗效果,但仍有接近20%的患者再次经历乳腺癌,并且他莫昔芬的副作用(如血栓事件、子宫内膜病变、更年期症状等)不容忽视。在绝经后浸润性乳腺癌患者的辅助内分泌治疗中,AI疗效优于他莫昔芬已被证实,在副作用方面,虽然骨折事件发生率增多,但子宫内膜癌、血栓等事件发生率则明显减少。对于绝经后DCIS患者的辅助内分泌治疗,AI是否优于他莫昔芬呢?目前的证据主要来自于两项对比阿那曲唑与他莫昔芬的临床试验:NSABP B-35和 IBIS-Ⅱ DCIS,这两项临床试验分别在2015年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会和美国圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)上进行首次发布。NSABP B-35试验:<60岁患者AI疗效更优NSABP B-35是一项随机、双盲、多中心(包括2个国家333个治疗中心)临床试验,在经过肿瘤切除联合放疗治疗后的绝经后乳腺DCIS患者中,比较阿那曲唑和他莫昔芬预防乳腺癌事件[包括DCIS复发、同侧和(或)对侧新发DCIS或浸润性乳腺癌]的作用,次要终点为无疾病生存(包括除小叶原位癌之外的复发、第二原发癌和任何原因引起的死亡)、总生存(OS)、同侧或对侧乳腺癌、骨质疏松骨折。2003年1月至2006年6月,共入组3104例绝经后ER或孕激素受体(PR)阳性、淋巴结阴性的DCIS患者。所有患者均接受了保乳术(切缘阴性)以及全乳放疗,按照年龄<60岁和≥60岁预先分层,随机分为他莫昔芬(20 mg/d)治疗5年组和阿那曲唑(1 mg/d)治疗5年组,每组各1552例患者,中位随访时间为9年。结果显示,共发生212例乳腺癌事件,其中他莫昔芬组122例,阿那曲唑组90例(HR=0.73,P=0.0234)。亚组分析提示,阿那曲唑组对侧所有乳腺癌和浸润性乳腺癌发生率(分别为2.5%、1.4%)显著低于他莫昔芬组(3.9%、2.6%),P值分别为0.0322和0.0148,但阿那曲唑组同侧乳腺癌发生率未显示优势。分层分析提示,在<60岁亚组中,阿那曲唑组乳腺癌事件发生率更低(HR=0.53,P=0.0026),而在≥60岁亚组中则未观察到阿那曲唑的优势。两组的5年、10年估计OS率相似,约为98%和92%。他莫昔芬组的血栓事件发生率(2.7%)明显高于阿那曲唑组(0.8%);两组子宫内膜癌(17例对8例)和骨质疏松骨折(50例对69例)方面无统计学差异。在生活质量方面,他莫昔芬组具有更高的血管舒缩症状和妇科症状,而阿那曲唑组肌肉关节痛症状则更明显。该试验提示,对于<60岁绝经后DCIS患者,阿那曲唑辅助内分泌治疗可能较他莫昔芬具有更好的疗效,但药物的选择要兼顾副作用的耐受。IBIS-Ⅱ DCIS试验:AI疗效不劣于他莫昔芬IBIS-Ⅱ DCIS也是双盲、随机、安慰剂对照临床试验,自2003年8月至2012年2月,共入组2980例40~70岁ER或PR阳性的DCIS患者,所有患者均接受保乳手术,其中71%术后接受全乳放疗。入组患者被随机分配至阿那曲唑1 mg/d组和他莫昔芬20 mg/d组,治疗持续5年,中位随访时间为7.2年。主要终点为乳腺癌事件发生率(包括同侧或对侧的浸润性乳腺癌或DCIS),次要终点包括乳腺癌相关死亡率、心血管事件、骨折事件等药物相关副作用。结果显示,共计出现144例乳腺癌,两组的发生率均为5%(HR=0.89,P=0.49),在同侧或对侧的浸润性癌或DCIS方面,两组均未显示出统计学差异。亚组分析显示,阿那曲唑组患者较少出现人表皮生长因子受体2(HER2)阴性浸润性乳腺癌复发[HR=0.48,95%可信区间(CI)0.26~0.84],但HER2阳性浸润性乳腺癌复发风险较高(HR=1.62,95%CI 0.53~-4.96)。两组共计死亡69例,其中阿那曲唑组33例,他莫昔芬组36例,无统计学显著性差异(HR=0.93,P=0.78)。在不良反应方面,两组患者的不良反应发生率相似,阿那曲唑组91%,他莫昔芬组93%,但具体表现不同,阿那曲唑组骨折[比值比(OR)=1.36,P=0.03]和肌肉关节症状(64%对54%,P<0.001)发生率显著高于他莫昔芬组,而后者的血管舒缩症状和深静脉血栓的发生率(24%对7%,P=0.003)则较高。他莫昔芬组出现了17例妇科癌症,包括11例子宫内膜癌,而阿那曲唑组仅有1例。阿那曲唑组患者卵巢癌(5%对0)和非黑色素瘤皮肤癌的发生率均更低(OR=0.43,P=0.04),但是阿那曲唑组结直肠癌发生率更高(10%对5%)。该试验显示,阿那曲唑的疗效不劣于他莫昔芬,但未显示出阿那曲唑的疗效优势,提示阿那曲唑是DCIS保乳术后内分泌治疗的又一种选择,可依据患者的耐受程度进行个体化选择。讨论NSABP B-35试验结果显示,在乳腺癌事件发生率方面,阿那曲唑组比他莫昔芬组显著降低(P=0.0234),而IBIS-Ⅱ DCIS试验仅证实了阿那曲唑疗效不劣于他莫昔芬,并未得出优效性结果。需要注意的是,两项试验设计并非完全一致,NSABP B-35试验所有入组患者均接受了术后辅助全乳放疗,而IBIS-Ⅱ DCIS试验中仅71%的患者接受了放疗,而且自2009年以后,IBIS-Ⅱ DCIS试验中他莫昔芬组允许部分非典型增生和小叶原位癌患者入组。针对这两项试验的一项荟萃分析显示,阿那曲唑组乳腺癌复发率比他莫昔芬低21%,且具有统计学显著性差异。由于DCIS本身预后极好,保乳术后全乳放疗又使复发风险显著降低,在此基础上内分泌治疗似乎有“锦上添花”的意味,再期望得出芳香化酶抑制剂(AI)和他莫昔芬显著的优劣结论的确比较困难,这可能也是AI上市多年,但关于AI用于DCIS治疗的临床试验屈指可数原因之一。目前仅有NSABP B-35这一项前瞻性临床试验得出AI疗效优于他莫昔芬的结果,虽然基于该试验结果,2016年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中提出,“他莫昔芬或AI均适用于绝经后患者,对于<60岁或存在血栓栓塞风险的患者,AI有优势”,但AI远期疗效是否显著优于他莫昔芬,还有待于NSABP B-35和IBIS-Ⅱ DCIS试验的长期随访结果。药物的选择需要考虑疗效、不良反应和卫生经济学等多个方面。在疗效方面,DCIS保乳联合放疗后续他莫昔芬效果已经很好,改为AI可能“锦上添花”,但疗效上已无太大的进步空间。他莫昔芬与AI在相关不良反应发生率方面无显著差异,但表现形式不同,他莫昔芬组更容易出现子宫内膜病变、血栓栓塞性疾病;AI 组则更容易出现骨质疏松(伴骨折)、肌肉关节疼痛等副作用,在此方面的考虑更应个体化。从卫生经济学角度考虑,AI的价格更昂贵,是他莫昔芬的数十倍。对于DCIS这种预后极好的肿瘤,若所有绝经后<60岁的患者均选择AI治疗,无疑大大增加了治疗成本,换取的只是百分之几的绝对获益提高,确有“小题大做”之嫌。综合考虑疗效、耐受程度和经济成本等因素,个体化地为患者选择适合的内分泌治疗方法,才是目前最优之选。■ 小结DCIS保乳术后他莫昔芬和AI二者均为有效的内分泌治疗,选择不存在对错之分,但应充分考虑疗效、不良反应和卫生经济学因素进行个体化选择,对于<60岁的绝经后DCIS患者,尤其是他莫昔芬不耐受或有使用禁忌证的患者,AI类药物阿那曲唑是更优选择。
乳腺癌有多种类型,其中一种类型是雌、孕激素受体阳性型,这类乳腺癌受到雌激素刺激而生长。患者体内的雌激素与肿瘤细胞表面的雌、孕激素受体结合,从而激活信号通路,促进肿瘤生长。 内分泌治疗就是在针对这类乳腺癌雌激素通路的治疗。临床上最常用的内分泌治疗药物可以分为两类:一类是选择性雌激素受体调节剂,比如他莫昔芬,通过阻断雌激素与受体结合而发挥作用。另一类是芳香化酶抑制剂,通过阻断绝经后女性体内雄激素转化为雌激素而发挥作用。 内分泌治疗的时间为至少5年,对于某些具有高危因素的患者,如果耐受良好,可以延长治疗时间至10年或15年。 特别要注意的是,内分泌治疗仅用于激素受体阳性的乳腺癌患者。雌激素受体调节剂可用于各年龄段的女性患者,而芳香化酶抑制剂仅可用于绝经后女性患者。 具体病情和治疗方案还要听从专业医生的建议。